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| 內容簡介： |
陈云华主编的《健康评估》是全国中等卫生职业教育示范教材之一。全书共分10章，包括绪论、健康史评估、常见症状评估、身体评估、心理及社会评估、实验室检查、心电图检查、医学影像学检查、资料分析与护理诊断、护理病历书写。本教材为彩色版，教材的编写凸显“案例版”教材的编写理念，教材的编排通过典型案例、考点提示、链接和护考链接、小结、自测题等，调动学生学习的积极性和主动性，培养学生分析问题、解决问题的能力，为今后的专业课学习打下坚实的基础。
來源：香港大書城megBookStore,http://www.megbook.com.hk
《健康评估》供全国中等卫生职业教育各专业使用，也可作为临床护理教师的教学参考用书和临床护理工作者的学习参考用书。
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| 目錄：
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第1章 绪论
第2章 健康史评估
第1节 健康史评估方法
第2节 健康史内容
第3章 常见症状评估
第1节 发热
第2节 头痛
第3节 咳嗽与咳痰
第4节 咯血
第5节 呼吸困难
第6节 发绀
第7节 腹痛
第8节 腹泻
第9节 呕血与便血
第10节 水肿
第11节 黄疸
第12节 意识障碍
第4章 身体评估
第1节 身体评估的准备和基本方法
第2节 一般状态评估
第3节 皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估
第4节 头部、面部及颈部评估
第5节 胸部评估
第6节 腹部评估
第7节 肛门、直肠与生殖器评估
第8节 脊柱与四肢评估
第9节 神经系统评估
第5章 心理及社会评估
第1节 心理评估
第2节 社会评估
第6章 实验室检查
第1节 血液检查
第2节 尿液检查
第3节 粪便检查
第4节 常用肾脏功能榆查
第5节 肝脏病常用实验窒检查
第6节 常用血液生化检查
第7节 浆膜腔穿刺液检查
第7章 心电图检查
第1节 心电图的基本知识
第2节 止常心电图
第3节 常见异常心电图
第4节 心电监护
第8章 医学影像学检查
第1节 X线检查
第2节 超声检查
第9章 资料分析与护理诊断
第1节 资料的分析
第2节 护理诊断
第10章 护理病历书写
第1节 护理病历书写的基本要求
第2节 护理病历的格式与书写内容
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| 內容試閱：
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第1章 绪论
健康评估是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对护理对象现存的或潜
在的健康问题或生命过程的反应做出判断的一门学科。它是护理专业、助产专业
的一门重要课程，是各临床护理学科的基础，也是护理学基础与临床护理之间的
桥梁。健康评估主要阐述了如何通过交谈、身体评估、辅助检查等方法收集患者
的主客观资料，以及如何运用科学的思维方法识别健康状况，为提出护理诊断、确
立护理目标、制定护理措施提供重要依据。
一、健康评估的主要内容
患者，男，70岁。因反复咳嗽、咳痰15年，突发右侧胸痛、气促2h入院。患者15年来反复出
现咳嗽，多在冬春季节或受凉后发作，晨起较重，每年发作累计约2～3个月，伴咳白色泡沫痰。
曾到当地人民医院住院治疗，经X线胸片检查，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，应用“抗生
素”、“止咳化痰药”等药物后，病情稍好转，但反复发作。2h前于阵咳后突起右侧胸部刺痛、胸
闷、气促、窒息感、烦躁不安、发绀、出汗、不能平卧，遂急送我院就诊并收住院治疗。
问题：1.该患者入院后，应从哪几个方面进行评估？
2.哪些辅助检查有助于初步诊断？
健康评估的内容主要包括健康史评估、常见症状评估、身体评估、心理及社会评估、实验
室检查、心电图检查、医学影像学检查、资料分析与护理诊断、护理病历书写等。
1.健康史评估 是通过与被评估者进行交谈，系统的收集其健康资料的过程。健康史内
容主要包括一般资料、主诉、现病史、既往健康史、用药史、个人史、婚姻史、月经史与生育史、
家族史。护士必须掌握交谈方法与技巧，系统、全面地收集患者的健康史。
2.常见症状评估 症状是个体患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如头痛、
咳嗽、呕吐等。症状是病史的重要组成部分，评估症状的发生、发展、演变以及由此引起的生
理、心理反应，对形成护理诊断，指导临床护理工作起着主导作用。
3.身体评估 是评估者运用自己的感官或借助于简单的辅助工具（如听诊器、血压计、
体温计等）对被评估者进行细致观察和系统评估，以了解其身体状况的一种最基本的评估方
法。患者体表或内部结构发生可察觉的变化，称为体征，如黄疸、皮疹、心脏杂音等，是护理诊
断的重要依据。身体评估的操作性和技巧性很强，要求护士熟练掌握，力求获取被评估者准
确的客观资料。
4.心理及社会评估 健康的整体概念包括生理健康、心理健康和社会适应良好。心理及
社会评估是对个体的心理活动、心理特征及社会状况进行评估。通过评估，为制定维护、促进
心理与社会健康措施提供重要依据。
基因诊断
基因诊断是以DNA或RNA为诊断材料，通
过检查基因的存在、缺陷或表达异常，对人体状态
和疾病做出诊断的方法和过程。基因诊断常用技
术包括：核酸杂交、PCR、DNA序列测定、DNA芯片
技术。目前，基因诊断技术已广泛应用于遗传、肿
瘤和感染性疾病的诊断。
5.实验室检查 是通过物理、化学、生
物学、免疫学等方法对患者的血液、体液、分
泌物、排泄物、脱落物、穿刺物等进行检查，以
获得病原学、病理形态学及脏器功能状态等
资料。实验室检查是客观资料的重要组成部
分，对临床护士观察病情，做出正确的护理诊
断具有指导意义。因此，护士必须熟悉常用
的实验室检查项目及其目的，掌握标本采集
的方法、检查的结果与意义。
6.心电图检查 心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电生理
活动变化的曲线图形。对各种心律失常、心肌梗死等具有诊断价值。护士应掌握心电图的操
作技能，熟悉正常心电图和常见异常心电图的图形及临床意义，为临床观察病情、心电监护打
好基础。
7.医学影像学检查 是借助于不同的成像手段，显示人体内部器官和结构不同层面的
影像，从而了解人体解剖、生理及病理变化，以达到诊断的目的。护士应重点掌握医学影像学
检查前患者的准备、检查中的配合及检查后的护理，了解医学影像学检查的基本理论和正常
图像、异常图像的特征及其临床意义。
8.资料分析与护理诊断 资料分析与护理诊断是对评估所获取的主客观资料进行分
析、归纳、判断，发现患者现存的或潜在的健康问题的过程，主要包括收集资料、整理资料、分
析资料和提出护理诊断4个步骤。准确收集、核实、整理资料是做出护理诊断的基础，科学的
思维分析方法是作出护理诊断的保证。护士应了解常用护理诊断的名称，提出正确的护理
诊断。
9.护理病历书写 护理病历是护士对所收集的资料，经过整理、分析，按照规范化格式书
写的记录。目前，我国各医疗单位尚无统一的护理病历书写格式，但内容基本一致，主要包括
护理病历首页、护理计划单、护理记录单和健康计划等。护理病历是确定护理诊断及制定护
理措施的依据，也是临床教学、科研工作不可缺少的重要资料。因此，护理病历的书写是护士
必须掌握的基本功。
二、健康评估的学习方法与要求
健康评估是一门实践性很强的学科，既要在课堂教学、多媒体教学中注重基本理论、基
本知识的学习，更要在实验教学、临床见习与实习等教学环节中注重基本技能的训练。通过
学习，应达到以下基本要求。
1.具有严谨的学习态度、科学的思维能力、良好的职业道德和爱岗敬业精神。
2.合理运用交谈技巧，独立完成健康史的收集。
3.掌握身体评估的基本方法，能正确、规范、熟练地进行身体评估，熟悉常见的异常体征
及其临床意义。
4.熟悉心理及社会评估的方法和注意事项。
5.能正确采集常用实验室检查的标本，熟悉常用实验室检查结果及其临床意义。
6.能独立描记心电图，熟悉正常心电图和常见异常心电图的图形及临床意义。
7.掌握医学影像学检查前准备、检查中配合和检查后护理，了解常见临床异常影像征象
的特点和临床意义。
8.能对评估资料进行综合分析并提出护理诊断，按照护理病历书写格式及要求，正确书
写护理病历。
健康评估是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对护理对象现存的或潜在的健康问题
或生命过程的反应做出判断的一门学科。其内容主要包括健康史采集、常见症状评估、身体评
估、心理及社会评估、实验室检查、心电图检查、医学影像学检查、资料分析与护理诊断、护理病
历书写等。健康评估是一门实践性很强的学科，既注重基本理论、基本知识的学习，更要注重
基本技能的训练。
A1型题
1.评估者运用自己的感官或借助于简单的辅助工
具，对被评估者进行细致观察和系统检查，称为
A.症状 B.体征
C.身体评估D.心理评估
E.社会评估
2.实验室检查不包括
A.血液检查B.尿液检查
C.粪便检查D.痰液检查
E.肺部X线检查
A2型题
3.患儿，女，4岁，脐周疼痛3h，怀疑“肠虫症”，下
列哪种方法可明确诊断
A.交谈B.社会评估
C.心理评估D.实验室检查
E.心电图检查
（陈云华）
健康史评估是评估者通过交谈，系统地收集被评估者健康史的过程。收集健
康史可为进一步身体评估提供线索，也为确定护理诊断、制定和实施护理计划提
供重要依据。因此，评估者必须掌握交谈的方法与技巧。
考点：健康
史评估最基
本的方法
第1节 健康史评估方法
健康史评估最基本的方法是交谈。交谈是评估者与被评估者或知情者之间进行的目标
明确而有序的对话过程。
一、交谈方式
（一）正式交谈
正式交谈是指事先通知被评估者，进行有目的、有计划的交谈，如入院评估。正式交谈过
程一般分为4个阶段。
1.准备阶段 交谈前，评估者通过参阅门诊病历、查阅参考书籍等了解被评估者的基本
情况、主要临床表现及诊治经过，据此初步确定交谈方法和内容。选择合适的交谈时间和良
好的交谈环境，一般不宜在用餐时交谈，以免引起被评估者烦躁不安。交谈环境要安静、舒
适，有利于被评估者隐私的保护。
2.开始阶段 交谈开始时，评估者应有礼貌地称呼对方并进行自我介绍，并说明本次交
谈的目的和大概所需要的时间。通过过渡性交谈，缓解被评估者的紧张情绪，让交谈在轻松、
愉快的氛围中进行。考点：正式
交谈的主要
阶段
3.深入阶段 为交谈的主要阶段。一般从主诉开始，按症状或体征出现的顺序及其演
变过程逐步询问。先提问一般性易于回答的问题，如“您哪儿不舒服？”、“您病了多长时
间？”等，再循序渐进地逐步深入。交谈中，尽可能让被评估者充分表述自己的感受，评估
者根据具体情况灵活引导交谈方向，确保交谈顺利进行，以便在短时间内获得较多的信息
资料。
4.结束阶段 当交谈内容即将完成时，评估者应简要复述本次交谈的主要内容，尽量澄
清双方的疑虑，对被评估者提出的要求做必要的解答，对其合作的态度表示感谢。必要时，可
约定下次交谈的时间和内容。
（二）非正式交谈
非正式交谈是指评估者与被评估者之间的随意交谈，如入院后的评估。评估者在各种护
理活动中，经常与被评估者进行语言上的沟通，从中获得被评估者的病情变化、心理反应等信
息，筛选出有价值的资料并记录下来。
二、交谈技巧与注意事项
1.以诚待人，尊重对方 评估者在交谈中应态度和蔼，举止友善，对被评估者的陈述表示
理解和同情，并给予真心实意的帮助，赢得对方的信任，让其毫无顾忌地表达自己的感受。交
谈时，要把对方作为平等的交流对象，在心理上、语言上体现出对被评估者的尊重，对涉及隐
私问题应含蓄或尽量回避，杜绝质问。
一乳腺癌患者，在与护士交谈时说：“我对化
疗很害怕”。护士回答正确的是
A.所有患者都会害怕，但没有什么可怕的
B.病已经发生了，有什么可怕的
C.您能不能多合作我一些，您对化疗害怕什么
D.只要您配合，就不会那么害怕了
E.您这样的年龄了，已经没有什么可怕的了
点评：护士与患者交谈时，应尊重对方，对患者的
陈述要表示理解和同情。
考点：提问
方式的选择
2.选择合适的提问方式
（1）开放式提问：提出的问题要求被评
估者自主回答，使其陈述的内容客观而全面。
如“您哪儿不舒服？”，“您今天感觉怎么样？”
等。此方式常在交谈开始或转换话题时
使用。
（2）封闭式提问：提出的问题要求被评
估者回答“是”或“不是”，或对提供的选择
做出回答。如“您曾患过乙型肝炎吗？”，
“您在哪一年做了阑尾切除术？”等。此方
式常在确定某些细节时使用或用于沟通有困难的人。
3.避免诱问或逼问 诱导性或暗示性提问，因问题中暗示了期望的答案，容易使被评估
者顺口称是。如“您头痛的部位在枕后，对吗？”，“您常常是在下午发热吗？”等，从而影响资
料的真实性。因此，交谈时要避免诱问或逼问。
4.避免使用医学术语 提问的语言要简单明了，通俗易懂，避免使用医学术语，如“心
悸”、“发绀”、“心源性哮喘”、“里急后重”等，让被评估者难以理解，不知所措。
5.善于倾听和呼应 倾听是尊重对方的一种方式，在沟通中具有至关重要的作用，有效
的倾听有助于获得更多有价值的信息。评估者提出问题后要认真、耐心倾听，不要轻易打断
或抢接对方的话题，对被评估者诉说的内容，不要急于做出个人判断和评论。当被评估者谈
话内容偏离主题时，应该巧妙地将谈话引入正题。并注意运用肢体语言来呼应，如微微地点
头、专注的神情与目光、会心的微笑等，让被评估者从中获得鼓舞。
6.及时核实资料 在交谈过程中，对收集到的资料存有疑惑或含糊不清时，应及时进行
核实，确保健康史的准确性。核实资料的方法有复述、反问、澄清、质疑、概括等，评估者应根
据情况灵活运用。
7.注意被评估者的特殊性 ①老年人：老年人视力、听力、记忆力均有所减退，对交谈有
一定的影响。所以，交谈时应面对面，让其能看清评估者的口型及表情，语速要慢，必要时进
行重复。②焦虑者：提问要简单而富有条理，鼓励被评估者说出其感受并给予宽慰。③愤怒
者：对被评估者表现出来的不满、愤怒甚至是敌意，评估者应采取坦然、理解、宽容的态度，尽
量发现其发怒的原因并予以说明。提问要缓慢、清晰、谨慎。④病情危重者：在做扼要的询问
后，应立即抢救，详细的健康史稍后补充或由其他知情者提供。
第2节 健康史内容
患者，男，42岁。5年来反复出现上腹部疼痛，伴有反酸、嗳气。曾到当地医院就诊，经“消化
道钡餐检查”，诊断为“十二指肠球部溃疡”，给予“雷尼替丁”等药物治疗后，病情缓解，但患者
未坚持服药治疗，病情反复发作。3天前，因劳累后腹痛、反酸加重，服用“雷尼替丁”症状好转。
今晨起床后感头晕、目眩，排黑色粪便2次，量约450g。遂急诊入院。患者吸烟20余年，每日一
包，不饮酒。患者父亲患“高血压”30余年，母亲体健，家庭成员中无类似疾病患者。
问题：1.请写出该患者的主诉。
2.该病例包含了健康史的哪些内容？
健康史指被评估者目前和过去的健康状况、影响健康的相关因素及其本人对健康状况的
认识与反应等主客观资料。
一、一般资料
一般资料包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、文化程度、职业、家庭地址及电
话、联系人、医疗费用支付形式、入院日期、入院方式、入院诊断、健康史供述人及可靠程度、交
谈日期等。性别、年龄、职业等可为疾病的诊断提供有价值的信息。不同的民族有不同的宗
教信仰和生活、饮食习惯，有助于了解被评估者对健康的认识及价值观，并有助于评估者选择
适当的交谈方式和健康教育方式。
考点：主诉
的概念
二、主诉
主诉是被评估者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要
的原因及其持续时间。主诉应简明扼要，高度概括，并注明主诉自发生到就诊的时间，如“发
热、头痛1天”。若主诉为多个症状或体征时，应按发生的先后顺序排列，如“活动后心慌、气
急3年，加重伴双下肢水肿3周”。记录主诉时避免使用医疗诊断用语，如“多食、多饮、多
尿、消瘦2年”，不能记录为“患糖尿病2年”。
三、现病史
现病史是以主诉为中心，对被评估者患病的全过程即发生、发展、演变、诊疗、护理经过进
行详细描述，是健康史的主体部分和最重要内容。主要包括以下几个方面。
1.起病情况 包括发病的时间、地点、发生的急缓、病因及诱因等。不同的疾病其起病或
发作特点不同，有协助诊断疾病的价值。
2.主要症状的特点 指主要症状出现的部位、性质、发作频率和持续时间、程度、加重或
缓解因素等。这些特点是判断病变部位、性质的重要线索，也是确定护理诊断及制定相应护
理措施的重要依据。
3.病情的发展与演变 包括被评估者患病过程中主要症状的变化及有无新的症状出
现等。
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