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| 編輯推薦： |
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在500 典型场景里发现人身险理赔合理边界
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| 內容簡介： |
本书旨在全方位解读责任模糊案件理赔的合理边界。具体内容包括:
保单背后理赔遵循的法律原则
保险合同中保障权益条款解析
严重影响理赔结论的投保瑕疵
常规险种保险责任的归属判断
常规险种责任免除的适用条件
典型拒赔理由及实用应对策略
理赔争议案件的协谈解决路径
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| 關於作者： |
陈诺，弈赔/理赔公社创始人，中山大学法学硕士，浙江大学外聘讲师（保险理赔争议解决）
知天命之年重出江湖，在杭州未来科技城创办了弈赔——一站式保单权益顾问及理赔整合解纷云平台（www.y9net.cn）。5年以来，致力于寻找人身险理赔合理边界，站在中立、公允立场，以衡平方式定分止争，传递保险价值。
曾任中国平安寿险首席核赔人，负责或指导处理了海量重大疑难案件；公司理赔政策主要制定者；主编中国平安保险公司内部材料《寿险理赔导论》《焦点理赔——寿险理赔疑难案例解析》。7年间，是平安寿险理赔系统架构的主要创建者之一。
曾任原中国保监会核准之寿险商品报备法律责任人。
曾履职于浙江省高级人民法院。曾任人民法院保险法司法解释专家咨询组成员之一。曾任原《中国保险报》专栏撰稿人和《证券时报》保户维权律师团法律顾问。
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| 目錄：
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篇 保单背后理赔遵循的法律原则
章 诚信原则
一、签约：限度的诚实和充分披露
二、履约：善意地信守承诺
三、演变：原则适用的有限边界
第二章 保险利益原则
一、可保利益
二、死亡保险
三、死亡保险法律规制
第三章 近因原则
一、因果关系类型与场景
二、决定性因素
三、寄与度的应用
第四章 损失补偿原则
一、人身险损失补偿演变
二、费用补偿型医疗险
三、适用不当的抗辩理由
第五章 公平原则
一、显失公平
二、公平责任
三、公平原则的适用范围
第六章 对价平衡原则
一、客观等价
二、利益平衡
三、非医保用药赔付规则
第七章 合理期待原则
一、合理期待原则应用
二、合理性评判
三、合理期待原则的适用条件
第八章 一致性原则
一、残疾鉴定标准
二、保险代理人角色竞合
三、类案同判与理赔条件一致性
第九章 守法与公序良俗原则
一、禁止性规定
二、违背公序良俗
三、公序良俗原则的效用
第二篇 保险合同中保障权益条款解析
章 条款解释规则
一、条款解释规则比较
二、通常理解
三、不利解释原则及限制
第二章 合同成立
一、先合同义务
二、同意承保
三、合同成立与生效要件
第三章 合同无效
一、死亡保险
二、限定治疗方式
三、导致合同无效的情形及后果
第四章 合同解除
一、投保人任意解除权
二、解除权的限制
三、法定合同解除情形及处理
第五章 等待期
一、等待期与责任免除
二、初次罹患疾病
三、等待期约定及处理模式
第六章 宽限期
一、效力中止期间确诊疾病
二、保费自动垫交
三、宽限期的责任边界
第七章 复效
一、复效的始期节点
二、复效告知范围
三、未能复效作业瑕疵责任
第八章 受益权
一、法定受益人
二、受益权丧失
三、团体保险受益权转让
第九章 请求权时效
一、请求权主体资格
二、请求权转让
三、诉讼时效及起算时间
第十章 两年不可抗辩
一、除斥期间及适用范围
二、欺诈投保
三、保险事故已发生
第三篇 严重影响理赔结论的投保瑕疵
章 提示和明确说明
一、隐性免责条款
二、提示的方式
三、明确说明的标准
第二章 询问方式
一、健康告知栏书面询问
二、询问的时间节点
三、询问的范围和内容
第三章 概括性条款
一、投保书的概括询问
二、衡量标准
三、常见概括性条款甄别
第四章 如实告知
一、故意隐瞒与过失遗漏
二、告知的主观状态
三、财务状况的不实陈述
第五章 有限告知
一、询问告知范围
二、投保人非明知
三、未经确诊疾病告知
第六章 告知对象
一、告知保险代理人
二、告知保险经纪从业者
三、健康问卷告知保险公司
第七章 体检
一、体检遗漏未告知
二、结果异常
三、体检医生的注意义务
第八章 疾病告知
一、疑似疾病的告知
二、延续治疗的疾病
三、疾病未告知的重大过错
第九章 症状告知
一、症状与体征
二、理化检查结果
三、重要事实的考量因素
第十章 主诉
一、主诉披露未告知
二、自诉既往症
三、主诉记载出错
第十一章 家族遗传病史
一、家族遗传性疾病
二、家族遗传病史告知
三、遗传病未告知抗辩理由
第十二章 职业告知
一、商业保险职业类别
二、拒保职业未告知
三、临时性职业变更告知
第十三章 年龄误告
一、更正并补缴保费
二、超投保年龄限制
三、年龄误告责任除外
第十四章 复保险告知
一、复保险告知事项
二、故意隐瞒复保险
三、复保险告知除外
第十五章 告知规避
一、投保人法定告知义务
二、规避及故意隐瞒
三、告知规避的抗辩理由
第十六章 告知免除
一、保险人已经知道
二、症状轻微
三、投保人不知的认定
第十七章 恶意招揽
一、误导与欺诈
二、隐瞒重要事实
三、恶意招揽赔偿范围
第十八章 缔约过失
一、缔约过失责任
二、信赖利益
三、缔约过失赔偿范围
第十九章 医保卡外借
一、外借的法律风险
二、自证
三、不同场景的区别告知
第四篇 常规险种保险责任的归属判断
章 意外伤害
一、意外的构成要件
二、伤害三要素
三、与伤害的因果关联
第二章 高坠
一、高坠性质的判断
二、意外与自杀高坠
三、司法鉴定排除高坠意外
第三章 溺死
一、驾车落水溺死
二、投水自杀
三、溺死属故意自杀的界定
第四章 跌倒
一、高血压引起跌倒
二、创伤性脑出血
三、意外跌倒的证明
第五章 窒息
一、外来的事故
二、酒后窒息
三、可预见的车内窒息
第六章 中毒
一、食物/药物中毒
二、一氧化碳中毒
三、急性中毒类型及查证
第七章 中暑
一、中暑原因为意外
二、中暑后果预见
三、热射病的损伤参与度
第八章 高原反应
一、高原反应与疾病本义
二、直接且单独原因
三、高原反应系死亡诱因
第九章 猝死
一、非病理性猝死
二、心源性猝死
三、猝死原因的举证责任
第十章 残疾
一、意外致残的鉴别
二、高残的认定
三、伤残评定标准的适用
第十一章 失能
一、无法从事任何工作
二、永久丧失职业能力
三、失能的举证证明期间
第十二章 椎间盘突出
一、外伤性与退变性原因
二、意外腰部扭伤甄别
三、椎间盘突出重复医疗
第十三章 特约医疗
一、等待期患病发生医疗费用
二、显现症状
三、非医保用药费用
第十四章 同一次住院
一、同一原因住院
二、间隔住院
三、保险期间届满后续住院
第十五章 重大疾病
一、重疾定义修订与理赔标准
二、重大疾病给付标准
三、重大疾病发生时间
第十六章 恶性肿瘤
一、重疾初次发生
二、交界性肿瘤
三、新版定义恶性肿瘤诊断标准
第十七章 严重冠心病
一、严重冠心病分级及产品示例
二、严重冠心病赔付要件
三、冠状动脉搭桥术
第十八章 急性心肌梗死
一、急性心肌梗死赔付要件
二、陈旧性心肌梗死
三、初步诊断急性心肌梗死
第十九章 终末期肾病
一、终末期肾病赔付要件
二、肾病综合征
三、终末期肾病确诊时间
第二十章 脑中风后遗症
一、脑中风后遗症赔付要件
二、轻微脑中风
三、脑中风后遗症医疗险赔付
第二十一章 良性脑肿瘤
一、良性脑肿瘤责任认定
二、非开颅手术
三、良性脑肿瘤的排除项
第二十二章 深度昏迷
一、GCS评分标准与免责条款
二、其他生命维持系统
三、药物滥用导致深度昏迷
第二十三章 多次赔付
一、防癌保险首次赔付
二、重疾保险二次赔付
三、影响多次赔付关键因素
第二十四章 疾病终末期
一、生命尊严提前给付
二、疾病终末期理赔条件
三、疾病终末期理赔规则
第二十五章 非正常死亡
一、非正常死亡的死因推断
二、非死因结论
三、精神和行为障碍
第五篇 常规险种责任免除的适用条件
章 违反告知
一、不实告知的主观故意
二、未告知与撤销权
三、未告知事项与事故发生的关联
第二章 故意行为
一、投保人的故意行为
二、被保险人故意自伤
三、受益人的故意行为
第三章 自杀
一、自杀行为的判断
二、抑郁症自杀
三、两年后自杀的责任归属
第四章 犯罪
一、交通肇事和危险驾驶逃逸
二、畏罪自杀
三、犯罪行为的认定依据
第五章 欺诈
一、索赔欺诈的主观故意
二、恶意隐瞒及虚假陈述
三、虚构事故原因和结果
第六章 醉酒
一、醉酒状态判定
二、醉酒原因免责
三、醉酒期间免责
第七章 殴斗
一、殴斗行为界定
二、打斗起因
三、殴斗免责须有主观故意
第八章 吸毒
一、使用毒品的询问
二、吸毒史告知
三、吸毒致坠楼死亡
第九章 无证驾驶
一、无证驾驶机动车
二、行驶证未年检
三、无特种作业证在园区驾驶
第十章 危险活动
一、驾驶或乘坐航空机具
二、危险活动的认定
三、扩展高风险活动
第十一章 医疗事故
一、医疗过错
二、医疗事故与意外推定
三、免责约定及赔偿范围
第十二章 医疗意外
一、排除医疗事故
二、麻醉意外
三、手术意外险中的医疗意外
第十三章 既往疾病
一、非首次确诊疾病
二、非初次发生疾病
三、既往症医疗险不赔付
第十四章 规避行为
一、不正当阻止条件成就
二、投保过程规避
三、拖延理赔的行为
第十五章 不保责任
一、不保事项
二、非合同保障范围
三、非合同保障期间
第六篇 典型拒赔理由及实用应对策略
章 未告知既往症
一、既往肿块/结节未告知
二、足以影响承保决定
三、对保险事故发生有严重影响
第二章 遗传性疾病
一、遗传性疾病鉴别
二、遗传性疾病的免责说明
三、遗传性疾病的免责适用
第三章 先天性畸形
一、先天性心脏病
二、脑动静脉畸形
三、先天性畸形系混合原因
第四章 事故已发生
一、明知体检结果异常
二、等待期内尚未确诊
三、疾病分期中的初次诊断
第五章 停效期间出险
一、申请复效之前确诊
二、复效一年之内确诊
三、危险程度复效前显著增加
第六章 责任期外出险
一、投保前疾病已发生
二、保险责任等待期
三、一年期短期险已到期
第七章 虚构/制造保险事故
一、虚构保险标的
二、编造保险事故
三、故意制造保险事故
第八章 提供虚明
一、虚构与被保险人关系
二、提供虚假许可证
三、伪造证据骗取保险金
第九章 保险犯罪
一、涉嫌保险诈骗
二、欺诈与犯罪
三、存在涉嫌刑事犯罪行为
第十章 犯罪行为致死/残
一、违反安全生产法
二、危险驾驶罪
三、故意犯罪导致损害结果
第十一章 因欺诈合同撤销
一、故意隐瞒真实情况
二、恶意规避解除时限
三、因欺诈合同撤销的适用
第十二章 不符合失踪条件
一、投保前被保险人已失踪
二、失踪后的出险时间
三、宣告死亡的死因判定
第十三章 不符合残疾程度
一、高度残疾已成就
二、同一评残项目
三、伤残评定时机
第十四章 不符合重疾范围
一、无Q波型心肌梗死
二、低度恶性肿瘤
三、重大疾病的后遗症
第十五章 非约定医院
一、意外救援垫付卡
二、紧急病况就诊
三、二级以上公立医院
第十六章 不符合住院指征
一、日间留院医疗
二、挂床住院
三、住院期间的合理性
第十七章 非医疗必需
一、衍生的医疗项目
二、医院外护理治疗
三、医疗必需的费用范围
第十八章 实验性治疗
一、实验阶段治疗
二、残疾辅助器具
三、临床研究科研项目
第十九章 同一事故曾给付
一、同一伤病治疗
二、同一事故二次治疗
三、同一事故两次申请理赔
第二十章 不保责任范围
一、精神病与阿尔兹海默症
二、脑血管意外
三、保单生效前/后不保责任
第二十一章 保单批注除外
一、投保单特别约定
二、保险单特别约定
三、除外责任新要约
第二十二章 报案延迟
一、非因过错未及时通知
二、出险通知义务
三、报案延迟的责任分担
第二十三章 逾期申请
一、向保险代理人申请理赔
二、确诊重疾逾期申请
三、非故意拖延申请
第二十四章 申请资料缺失
一、保险事故证明
二、补充理赔资料
三、提供理赔资料的限度
第二十五章 时效消灭
一、诉讼时效期间
二、诉讼时效中断
三、合同撤销权消灭
第七篇 理赔争议案件的协谈解决路径
章 合同相对性
一、被保险人监护人退保
二、案外人声明放弃理赔
三、解约通知书送达非相对人
第二章 条款解释
一、非格式条款解释
二、同一解释原则
三、对保险责任条款的理解
第三章 因果关系
一、伤害结果的直接动因
二、相当因果关系
三、因果关系链中断
第四章 司法鉴定
一、鉴定申请程序要件
二、法医病理学检查
三、法医学文证审查意见书
第五章 尸体检验
一、死因鉴定告知书
二、死亡时间鉴定
三、法医学尸体检验意见书
第六章 举证证明
一、高度盖然性证明
二、初步举证责任
三、举证责任分配
第七章 法庭质证
一、高坠死亡质证
二、证明与反证
三、驾车落水过程质证
第八章 优惠给付
一、重疾择优理赔
二、医疗优惠给付
三、旅游保险惠付原则
第九章 通融给付
一、作业瑕疵通融给付
二、诊断时间通融
三、责任范围通融
第十章 协商给付
一、事实模糊协商给付
二、依据模糊协商给付
三、合理医疗评估原则
第十一章 预先给付
一、宣告死亡前给付
二、重疾确诊前给付
三、受益人未指定预先给付
第十二章 受益分配
一、适格受益人的确定
二、受益顺序及份额
三、受益权登记公告
第十三章 投诉处理
一、销售环节投诉
二、承保环节投诉
三、理赔环节投诉
第十四章 诉讼解决
一、诉讼案由选择
二、申请再审
三、人民检察院抗诉
第十五章 和解协议书
一、通融给付协议书
二、调解协议书
三、团意险损害赔偿协议书
理赔同学会心声
后 记
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| 內容試閱：
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序言
稀缺的品相
从理赔规则角度去解析人身险理赔，从已出版的图书来看可归类为稀缺资源。一来保险公司不愿也不宜公开各自内部掌握的理赔政策。20年前曾有过——我任中国平安寿险首席核赔人时主编的内部资料《焦点理赔》，副标题是“寿险理赔疑难案例解析”，其后业界诸多主流保险公司也从此作品中受益。二来相比核保的定量化风险评估，理赔更是一门实践性艺术，除了尽到对法律和契约条款忠诚的天职，还需面对每一个案中攸关人生命与健康的纷繁复杂的事故场景，作出符合数理、法理和道理的责任判断和理赔决定。
如果说有理赔大脑，那理赔规则就是其中枢神经。再说得形象一点，边界模糊案件理赔规则就是人身险理赔皇冠上那一颗璀璨的明珠。
出书缘由
权威机构关于保险消费者进行的调查报告显示：信任危机、理赔担忧是消费者的痛点。银保监会也在不断强化对消费者理赔投诉处理的监管。中国银保监会办公厅2022年下发的《关于进一步加强消费投诉处理工作的通知》站在以人民为中心的政治高度，要求各保险机构切实履行主体责任。其实，人身险理赔纠纷要在源头上解决问题，其基本前提是做好理赔规则梳理，持续发现理赔的合理边界，寻找让消费者满意的理赔尺度。
本书正是从这一宗旨出发，在超过500个人身险理赔责任模糊抑或容易引起争议的场景里提炼理赔规则，提供解决方案，期待弥补业界的空白。
获益者
作为本书不同类型的读者，您将在诸多方面获益，仅列举如下：
1.对于保险公司从事理赔及运营管理人员
通过阅读本书，您将强化人身险理赔的正确理念和认知，找到责任边界模糊案件理赔的解决方案，以减少消费者的投诉率和诉讼率，顾客的满意和感恩将让您的职业生涯添光溢彩。此外，众多案例中的条款设计及作业合规的启示，也为管理者贡献独有价值。
2.对于保险代理人及保险经纪从业者
通过阅读本书，您将结构化掌握理赔知识和技能，在具体的典型案例场景里找到在核件及拒赔件中您的客户与保险公司协商的理由和依据，也可从中归纳出预防保单纠纷和规避执业风险的方法，扩展您的拓客渠道，增强您的展业自信。
3.对于保险律师及第三方理赔服务者
通过阅读本书，您将知悉涉及人身险理赔几乎所有争议焦点的裁判规则、法院的倾向性意见及历史演变，用胜诉率或者和解率这一铁的事实和数据说话，获得保单权益委托人的信任，增加您所在服务平台的影响力。
4.对于保险案件审理法官及其他裁决者
通过阅读本书，您将汲取同业的人身险赔案审理经验和智慧，尤其是我国香港特区、台湾地区对处理同类理赔案件遵循自然定理、生活常理和逻辑推理的思路，无论以裁决抑或调解方式，均能达到公平合理解决争议的效果。
5.对于大专院校金融、保险或法律系师生
通过阅读本书，您将体系化了解人身险理赔知识结构，配合学校的理赔基础教程，布置赔案处理的模拟训练。本书将成为您独具风格的教学辅导用书，或者让您预先适应未来从事理赔相关工作岗位所面临的复杂课题。
至于保险消费者，若对保险公司赔付或拒赔有异议，能否遇见本书就看缘分了。
体例与结构
总体上，基于人身险理赔实践性特征，本书在每篇体例结构上，采用场景—案例—归纳法，而不是概念—案例—推演法。要点如下：
1.传承与创新
本书体例传承于上文提及的《焦点理赔》，但做了诸多演化和创新。比如，将七个篇章分层为法理基础（篇至第三篇）、场景应用（第四篇至第五篇）和策略集成（第六篇至第七篇），阶梯累进，不断深化法理解析；就同一篇的条目作扩充，就像篇中理赔遵循的法律原则，除了传统四项原则外，补充了与理赔密切相关的“公平原则、对价平衡、合理期待、一致性原则、守法与公序良俗”后五项原则，其他篇章可类推之；完善了每一章结构安排，从导论里的关键语、权威论述，到相关联的主体案例解析，再到芝麻开门所补充的案例或说明。
本书在内容上也做了大幅扩充。我从浩如烟海的中国裁判文书网中搜寻并剪辑与体例相匹配的典型判例、弈赔多年来积累的解纷案例，再行补充我国香港特区、台湾地区的案例，使时间轴往前延伸数十年，这让本书500多个理赔场景拥有了历史厚度，也为寻找理赔合理边界奠定了坚实基础。我对每一案件的解析和点评，是本书的主要看点，梳理了诸多涉及人身险边界模糊案件理赔的原理、机理和法理，期待对您有所启迪。对于本书要点的简便检索，法律出版社的编辑更是做了大量卓有成效的工作。
2.关于标准指引和体例编辑相关的几点说明
（1）本书副标题为：“人身险理赔标准及实践指引”，这只是我对本书能起到作用和效果的期许，书中引用的裁判规则和案例解析观点仅供参考。
（2）本书在事故场景的选择上，如意外、疾病种类涵盖90%以上的常见情形，其他类型的事故可类推之。尚引入诸多团体保险，部分车险、责任险、旅游险、家财险的相关赔案，以及退保案例。
（3）本书采集的所有判例均来自终且已生效的裁判文书，但略去了其中敏感信息，只是作为论证每一章节主题的素材之用。
（4）本书案例解析中的点评只围绕赔案处理的关键点展开，基本不重复裁判要旨或者理赔决定中的理由或依据，即便有重复也是为了强调要点。
（5）本书涉及法律依据的，在案例中保留当时适用的法律条文，但在案例解析中列举或者作出法规的说明，政策性文件亦同。
实践、思考与前瞻
著书立说本身不是目的，终是为了指导实践，造福社会。希望每一宗人身险理赔案件得到公平对待，由此达成监管机关在上述《关于进一步加强消费投诉处理工作的通知》中要求的“提升人民群众满意度”之目标。
我于五年前创办的“弈赔”（www.y9net.cn）——业内首家人身险理赔纠纷化解平台的实践证明，无论是保险公司委托的“百万寿险告知瑕疵协谈案”还是消费者委托的“百万重疾险庭上和解案”，只要能用专业找到理赔规则的合理边界，就能成功化解理赔纠纷且让当事双方满意。基于此，北京金融法院也在一判例中率先引用了我关于未如实告知案中故意与重大过失的定义和区隔判断标准。
未来的理赔，或许能像本书第六篇第十七章“非医疗必需”导论中说的：“除合约的条款和条件外，在某些情况下常识和常理乃作出合理决定的关键要素。”如果能把这些合理规则和关键要素结构化，预先嵌入人身险理赔作业系统中，将从源头上避免后续因不公允而引发的理赔争议。业界若能合力完成这一项伟业，惠及亿万保险消费者，无疑是件功德无量的事情。
是为序。
陈 诺
2023年3月18
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