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| 內容簡介： |
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《病历书写与管理常见问题与典型案例》严格遵循病历书写的法定框架，深度融合《电子病历系统应用水平分级评价标准》技术要求。每个案例均采用系统性解析方法，为医疗机构实施全流程质量管理提供标准化操作范式。通过对典型案例的法理剖析与质控解构，为临床医务人员构建规范化执业范式，使医疗从业者可以系统认知病历作为法定文书的证据价值，深刻理解病历书写义务，强化医务人员风险防范意识，完善医疗机构质量安全内控机制。作为病历书写与管理的指导用书，其将助力医疗机构实现病案管理从形式合规到实质规范的跨越式发展，为医疗质量提升战略提供制度性保障，在法治轨道上构建更为安全、高效的现代医疗服务体系。
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| 關於作者： |
唐丽灵，重庆荣昌人，重庆中医药学院党委常委、副院长、重庆市中医药发展战略研究院执行院长，公共卫生管理硕士，硕士生导师。长期从事中医医政管理、中医药教育教学、中医药法律与政策研究等工作，牵头或参与撰写《推动重庆市中医药产业融合创新发展研究》和重庆市“十二五”、“十三五”、“十四五”中医药发展规划以及《重庆市中医药条例》等多项成果，建立重庆中医药统计调查制度。主编著作1部，主持国家级课题2项，省部级课题10余项，发表论文10余篇。
孟庆芳，黑龙江肇源人，西南政法大学法律硕士，现任重庆市卫生健康委员会法规处处长，长期从事医疗卫生政策法规研究与实践，在法治医院建设方面具有丰富经验。
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| 目錄：
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目 录
第一章 病历的内涵、范围与种类
一、病历与病案
常见问题1 病历与病案可以混同使用吗？
二、病历的范围
常见问题2 介入手术录像是否为病历材料？
常见问题3 医院监控视频是否属于病历资料？患方可以要求复制吗？
三、病历的分类
（一）按照病历的内容划分
（二）按照病历的完成状态划分
（三）按照病历的运行状态划分
（四）按照病历的载体划分
（五）按照医疗服务环节划分
常见问题4 区分计算机打印病历和电子病历有什么意义？
常见问题5 手写签名图片具有法律效力吗？
第二章 病历书写常见问题与典型案例分析
一、病历书写基本要求
（一）病历书写基本原则
（二）病历的规范修改
常见问题6 病历的修改、伪造与篡改如何区分？
（三）病历的签名
常见问题7 医务人员没有在相应的医疗文书上签字的后果有哪些？
常见问题8 病历上的医务人员签名并非本人签名有什么后果？
二、门（急）诊病历的书写
常见问题9 未写门（急）诊病历或门（急）诊病历书写不及时有哪些后果？
常见问题10 门诊处方是否有用药告知义务
常见问题11 诊断不明确时，医疗机构是否应提出留院观察或采取进一步检查的建议？
三、住院病历的书写
常见问题12 病历书写不及时的表现及后果有哪些？
常见问题13 病历书写不完整的表现有哪些？
常见问题14 病历书写前后矛盾有哪些后果？
第三章 病历管理常见问题与典型案例分析
一、病历的保管
常见问题15 医疗机构在就诊结束后是否要将门诊病历交给患者保存？
二、病历的查阅、复制
常见问题16 医疗机构是否要及时给患者复制病历？
常见问题17 医疗机构能否拒绝提供主观病历资料？
常见问题18 医疗机构未履行主动告知患方查阅、复印病历资料、尸检的义务有什么后果？
常见问题19 医疗机构是否要保护患者隐私权？
三、病历的封存
常见问题20 医疗机构能否隐匿或拒绝封存病历？
四、病历的保存
常见问题21 医疗机构弄丢患者病历资料是否要承担责任？
附 录
中华人民共和国民法典（节选）（2020.5.28）
中华人民共和国医师法（2021.8.20）
最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020.12.29修正）
第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要（节选）（2016.11.30）
医疗纠纷预防和处理条例（2018.7.31）
医疗事故处理条例（2002.4.4）
医疗质量安全核心制度要点（2018.4.18）
电子病历应用管理规范（试行）（2017.2.15）
医疗机构病历管理规定（2013年版）（2013.11.20）
病历书写基本规范（2010.1.12）
中医病历书写基本规范（2010.6.11）
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| 內容試閱：
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编者按
当我们翻开医学发展的厚重篇章，病历始终占据着不可或缺的关键位置。它宛如一座桥梁，连接着患者的病痛诉求与医者的专业诊疗；又似一份珍贵档案，忠实记录着疾病的演变轨迹和医疗的探索历程。在当今高度复杂且精细的医疗体系中，病历书写与管理的重要性不言而喻:其不仅关乎医疗行为的精准实施，还紧密联系着患者的安全福祉、医疗质量的稳固提升以及医患之间信任关系的构建。
病历，作为医疗信息的核心载体，承载着每一位患者独特的健康故事。从最初的症状显现到详细的病史追溯，从精准的体格检查数据到系统的诊断结论与治疗规划，每一行文字、每一个数据，都凝聚着医护人员的专业判断与责任担当。准确而完整的病历，是医疗决策得以科学制订的坚实依据。医生们凭借对病历信息的深入分析，能够精准地判断病情的轻重缓急，合理地选择治疗方案，及时地调整用药剂量与疗程，从而为患者提供更加个性化、高效化的医疗服务。
然而，在现实的医疗实践场景中，病历书写与管理却不时暴露出诸多令人警醒的问题。在病历书写方面，一些看似细微的疏忽，如字迹潦草难以辨认，可能导致关键信息的误读，进而延误治疗时机；病历书写得不全面，或许会让隐匿的病情线索被遗漏，使诊断方向发生偏差；病历修改得不规范，会使治疗过程中的病情变化无法得到清晰呈现，影响后续的治疗决策。在病历管理方面，病历丢失或不完整会使医疗机构的举证陷入困境；查阅、复印流程的不规范则可能引发隐私泄露风险。这些问题不仅给患者的权益保障带来了潜在威胁，也给医疗机构的正常运转埋下了隐患。
鉴于此，我们精心编撰了这本《病历书写及管理常见问题与典型案例分析》。本书犹如一面镜子，清晰映照出病历工作中的种种瑕疵与不足；又似一盏明灯，为解决这些问题照亮前行的道路。书中所汇集的典型案例，均源自临床一线的真实经历，具有极强的代表性与警示意义。我们深入剖析每个案例，从错误的表象逐步挖掘到深层的根源，详细阐释其可能引发的不良后果，并紧密结合现行的法律法规以及权威的行业规范，为每一个问题量身定制切实可行的合规指引策略。
我们衷心期望，广大医务工作者在翻阅这些案例时，能够产生强烈的共鸣与深刻的反思。将这些案例视为生动而鲜活的教材，从中汲取宝贵的经验教训，时刻提醒自己在病历书写与管理工作中保持高度的严谨性与责任感。无论是初出茅庐的年轻医生，还是经验丰富的资深专家，都能借此机会进一步提升自己的法律素养，强化规范意识，优化工作流程，确保每一份病历都能成为高质量医疗服务的有力见证。
在本书的编撰过程中，我们有幸得到了医学、法学、管理学等众多医疗界同仁的热情参与和无私帮助。专家们凭借其深厚的专业造诣和丰富的实践经验，对本书的编撰体系和案例的筛选提供了权威的指导意见；卫生健康行政部门管理人员、执法人员积极分享自己在工作中遇到的实际案例，为本书增添了丰富的实践素材；还有许多医院管理者从管理的角度出发，为典型案例的解读与改进措施的制定提供了宝贵的智慧支持。在此，我们向所有给予本书支持与帮助的前辈、同仁们表示最诚挚的感谢与崇高的敬意。
尽管我们在编撰过程中竭尽全力，但由于医疗领域的广泛性与复杂性，以及我们自身知识与经验的局限性，书中难免存在一些疏漏与不足之处。我们真诚地欢迎广大读者朋友批评指正，您的每一条宝贵意见都将成为我们不断完善的动力源泉。
我们衷心地希望，这本凝聚着众多心血的书，能够在病历书写与管理的规范化进程中发挥积极的推动作用，成为广大医务工作者、医院管理人员以及卫生健康行政部门工作人员手中的得力工具，助力医疗事业在更加稳健、规范、安全的轨道上蓬勃发展，为守护人民群众的健康福祉贡献一份坚实的力量，共同铸就健康中国更加辉煌灿烂的明天。
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