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| 編輯推薦： |
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我国当前医疗改革同样面临着诸多亟待解决的难题。本书中罗列的一些观点和改革建议可以启发我们更好地认识医疗卫生体系的运作规律，并为我国新一轮的医疗体制改革提供一些有价值的借鉴。
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| 內容簡介： |
本书为《服务经济译丛》中的一本，是美国哈佛大学著名卫生经济学家大卫?卡特勒教授的代表作。
近几十年来美国一直被医疗卫生服务领域存在的诸多问题所困扰：日益增长的医疗支出、庞大的未参保人口、低效率的卫生服务体系、差强人意的国民健康指标，等等。这些问题促使每一届美国政府都将医疗体制改革作为己任和政绩指标。虽然其近20年来的努力并未使卫生体制出现根本性的革新，但是在持续的政策辩论中，美国的学者们通过广泛的观察和总结对医疗体系的共同规律提出了崭新的认识和前瞻性的理论。
本书以通俗的语言介绍了美国医疗体系发展的历史并指出其中存在的种种问题，通过各种例证深入浅出地解答了人们对医疗制度的各种疑惑。书的前半部分回顾了美国近一个世纪以来在医疗卫生领域的发展，并以新生儿保健、抑郁症治疗手段的发展及心脏病的诊疗革新为例，总结了美国进几十年里医疗服务发展所带来的成果和遗留的问题与缺陷。本书的后半部分进一步剖析了问题产生的根源，并对如何衡量医疗服务的价值提出了创新性的认识和评价建议，进而通过经济学的视角为如何解决医疗融资、保险覆盖、支付手段以及成本与质量控制等方面的问题提供了独到的建议。
书中提到，作者的思想和分析方法成为当时及此后历次美国医疗政策革新的重要指导，卡特勒教授本人也先后成为克林顿政府和奥巴马政府医疗改革政策的顾问团成员。本书作者给出的观点为当时美国正在进行的如火如荼的医疗改革辩论提供了突破性的论点与证据。
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| 目錄：
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引言
1 一部美国的健康史
2 无价之宝价值几何
3 生命伊始的成功与失败
4 小药丸的力量：百忧解与心理健康治疗的革命
5 要紧的心脏
6 医疗服务：价值几何？
7 健康——一分钱一分货
8 管理式医疗的崩溃
9 为健康埋单
10 全民医疗保险体系
注释
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| 內容試閱：
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引言：人为的危机
我们终日都在被各种与医疗有关的问题所困扰：给医疗服务的获得造成障碍的官僚主义；被医疗保险中各项条条框框限制得崩溃的医生；还有超过四千万的人群没有任何医疗保障。“医疗系统正陷于危机之中”，我们反反复复地听到这样的论调，而且事实也确实如此。几乎在每5个美国人中都很难找到有1个人会认为当前的医疗体系还运行的不错。
然而，在所有这些关于危机的讨论中，医疗卫生改革已被证实是极为艰难的。克林顿总统于1992年提出医改的主体部分。而最终以失败而告终，这很大程度上是缘于变化的复杂性。共和党国会曾与1995年尝试推出对Medicare和Medicaid进行全面修订。最终无果而终。管理式医疗（managed
care）奄奄一息，全民覆盖踌躇挣扎，成本控制也捉襟见肘。尽管初衷是好的，但我们在医疗领域所成就的还是远没有我们应当成就的多。
当然，我们的政治体制也使得医疗改革步履维艰，因为它将党派之间的限制分而化之，将国会各委员会之间的互控削而弱之。许多财大气粗的利益集团也较拥护现状。但是政治并非事情的全部。对于什么样的医疗卫生改革能够完善整个体系还存在着基本的困惑。想想那些人吧！有的一方面认为医疗支出费用太高，但同时又认为管理式医疗对支出的种种限制太过严格，有的认为医生作为一个群体犯了错误，但是他们的私人医生却从来不犯，还有一些人，认为美国的医疗卫生系统是全世界最差的——除非你病了。我们对基本的有关医疗的话题所持有的观点看起来都是互相矛盾的。这就难怪我们在如何对其进行改革的问题上要达成一致是多么的困难。
一名医生的首要职责就是注意到病人的症状，对我们来说也同样如此。那又是什么使得医疗成为如此令人头疼的问题的呢？花销是首当其冲的问题；医疗是个昂贵的玩意儿。在美国平均每年每个人就要耗费掉将近5,000美元的医疗资源。这比在汽车、电视、电脑上的消费全加起来还多。从国家来看，我们国家在医疗卫生上所花的钱要比中国人在所有东西上花的钱还多，包括他们在中国消费的所有的茶叶。大家常常会听到，又有某某家庭负担不起高额的保险费了，某某老人被迫要在吃药还是吃饱肚子之间做出选择，电视节目不停播出为某某需要做器官移植手术的患儿募集资金，等等。直接的花费还只是冰山的一角。保险公司和政府在医疗上的支出是家庭支出的四倍。
人们普遍认为，医疗花销的增长是一个非常棘手的问题。“增长的医疗花销预示着渐渐出现的不祥的趋势”，《今日美国报》 （USA
Today）近日发出警示。 《华盛顿邮报》（Washington
Post）报道说：增长中的医疗花销是“对国家一个不祥的警告”
，并且据一位专家所言，是“对所有企业主和所有消费者的一个危险的预兆”。
医疗服务的可及性也受到重点关注。有超过4千万的人未参保。未参保人群比参保人群获得的医疗服务要少是不足为奇的。声名显赫的医学研究所（Institute
of
Medicine）——一个联邦政府的官方顾问机构——预计每年会有20,000人死于没有任何保险——这个数字几乎与婴儿死亡人数相当。
保险的缺失，困扰着我们的不仅出于医学方面的原因，也有道德方面的考虑。在我们这样一个如此富裕的国家，很难接受并不是所有人都有医疗保险这样的事实。其他有些国家全民覆盖，并且是以较低的成本做到的。为什么美国不能同样做得到呢？
目前本身就未参保的人所面临的困难已经够麻烦的了。而对可能会失去医疗保险的恐惧更是使数以百万计的人们提心吊胆。在过去的十五年，尽管处于历史上经济最景气的阶段，没有医疗保险的人数还是增长超过了一千万。如果以一年为周期，5个人中有1个是未参保的，如果以三年为周期，3个人中就有1个是。对很多人来说，医疗保险的获得常常障碍重重。
医疗服务的质量也仍然是另一个事故频发地带。我们总是乐于把美国的医疗体系看作世界上最好的，但是各大报章的头版头条常常动摇着我们的这种看法。我们对医生动手术动错了部位，或者给病人施以错误的治疗有多么的司空见惯？除了这些报道，还有那些给病人开了他们过敏的药物，把关键的检查项目结果放错了位置，或者由于一些本可预防的并发症而使病人忍受更长的住院时间。一项研究估计，每年有50,000到100,000病人死于医院医疗事故
，使得医疗事故成了一大死因。
一目了然的错误仅仅是医疗质量这座冰山的一角，还有其他一些问题。有些人受到了过度的医疗。每10个人中就大概有1个接受了一项大手术，却并没有达到那项手术所需的一些临床标准。有些地区在医疗上支出是其他地区的两倍，却在死亡率或生活质量上别无二致。我们在有些没有太大价值的医疗上浪费了太多的钱。而在另一端，人们所接受的医疗服务又过于不足。目前有很多疾病是可以医治的，但是成功治愈率很低。尽管有了各种有效的药物，还是只有四分之一的高血压患者成功地控制了他们的血压。对糖尿病、高胆固醇、抑郁症、以及哮喘的控制也同样不佳。那些我们不去预防，到后来不得不去治疗的，往往都要花费更高的成本。
但也不全都是坏消息。我们着迷于医学为我们所能做的一切。许多曾经无异于宣判了死刑的疾病如今是可以医治的了。10年前对艾滋病患者的预断必然就要悲观得多，但是大部分的艾滋病患者如今可以好好地活着不再惧怕死亡即刻就会降临。心脏病对上个世纪五六十年代的人来说会给他们的生活带来诸多不便；如今，患了这种疾病通常并不意味着日常生活会有什么改变。
请允许我提出这样一个假设的问题。在1950年，医疗支出大约是人均500美元（通货膨胀调整之后）。现如今，是将近5000美元。假设有人把增长了的这4500美元还给你，但是作为交换条件，你只能享受上世纪50年代水平的医疗条件——医生就是当时训练的那种程度，医院里只有那时的设备，各种药物也都只是当时的水平——你愿意接受这笔钱吗？我感觉大部分人都不会，因为医学为我们的贡献的价值要多于4,500美元的。但是这是不是就意味着在医疗支出上的增涨是值得的呢？
为什么医疗体系的运作如此复杂呢？我们能够做些什么来使它变得更好呢？让我们还是从一个最基本的观察开始：医疗服务的目标是为了改善我们的健康。一个体系如果能够通过有效地改善人群的健康来为它支出的增长给出理由，那它就运转得不错，否则就不好。这一点显而易见，但是却意味深刻。最重要的一点，它暗含着这样一层意思，即控制医疗支出本身并不是一个重要的目标。如果我们过度支出了，那么降低花销自然是好的，但是如果我们是获得了物有所值的医疗服务，那降低花销就不好了。我们必须要问一问我们是否从花出的钱中得到了足够的东西，或者我们花在医疗上的钱如果拿去花在食物、住所或其它什么项目上是否会更好一些。
我将通过一些细节来剖析这个问题。证据十分清晰地告诉我们，多投入的效果一直很好；我们从医疗体系中得到的要比我们投入的多得多。此外，由于尚有这么多人在他们需要医疗服务时并得不到，我们应当对这些人花更多的钱，以获得良好的效果。我们对在医学上是不是浪费太多钱有些杞人忧天。
关于花销的问题，并不是我们投入了多少钱，而是要确保我们花的值。我们是否能比现在做的更好些呢？答案是肯定的。我们有两种方式来改进。第一是通过将医学的好处普及到所有人。将那些没有保险的人纳入保险会增加医疗支出，但同样也会改善健康状况。如果健康的改善足够重要，能够成为增加支出的理由，那么在“全民覆盖”上的投资就是值得的。我会从社会的角度来证明事实确实如此：即那些未参保者的健康将会得到的改善绝对足以证明增加的花销是值得的。当然，并不是所有人都能从全民医保中受益；一些人已经拥有了安全、有保障的保险。但是提供全民覆盖将会使足够多的人受益，也使得这成为一项会收获颇丰的投资。我会给出一种覆盖未参保人群的负责任的且是可负担得起的方式。
第二个改善医疗服务的方式是提升我们从花出去的钱中获得的价值。我们必须消除在医疗体系中存在的一些瑕疵，限制过度医疗，而当医疗供应不足时给予补足。有很多方面的原因导致了这些失败。医疗被过度地使用，因为医生认为某种治疗可能会起作用，即使文献中显示的并不是这样。还有一些服务由于体系本身就乱作一团而利用不足。外科医生会犯错，因为人总是会犯错的，而电脑技术又没有足够多地被用来作为后援。这里有没有一个共通的原因存在呢？
有的，而且这与偿付机制有关。对医疗服务提供者的支付是基于他们做了些什么。当他们提供精细的服务时，他们的报酬就会高些。提供不那么精细的服务时，自然报酬要低得多。这样做的结果，医疗专业人员会倾向于提供过多的精细的手术，而不屑于去做一些常规的检查和随访。对复杂精密的手术给予不错的偿付是重要的，但是对它的支付并不是获得更良好健康的保证。要使整个体系以健康为焦点，就要使支付像取决于数量和复杂程度一样，同样取决于服务的有效性。我提出了这样一个体系，置身其中的医生会因为达到了医疗服务的准则而得到更多报酬，如恰当地使用乳房钼靶X线，胆固醇筛查，以及流感疫苗接种；置身其中的医院会由于其更好的手术效果而得到更多资金；置身其中的保险方，那些把受保者照顾的更好的也会在财政收入上更富裕。好的医疗会比糟糕的医疗挣得更多。
按绩效支付的想法并不新鲜——谁又不是按照其工作的质量来接受评判的呢？但是这在医疗领域却是新的。医疗体系从来没有在任何相当程度上关注过它对它做的那些事情做的怎么样。朝着鼓励这样一种想法的体系而前进，可以引导医学来确保我们的健康，而不仅仅给我们“治病”。我还将会讨论为什么其他一些提案，例如加拿大的单一付费方保险模式（single-payer
insurance model）或者增加伤害诉讼的渠道，都不能实现这些目标。
要进行这些变革，需要公共和私人部门都采取一些事先协议好的行动。政府是唯一能够保证全民医保的机构；私人部门在这项任务上已经屡遭失败了。与此同时，公共和私人部门都必须改革其支付体系来鼓励更好的绩效。政府保险方和私人保险方各支付医疗支出的40%（剩下的部分由病人自己掏腰包）。没有各个部门的协同行动，任何一个医疗改革都不可能成功。
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