第一章 中风
方药中先生介绍:今天,我们请黑龙江省中医研究所所长张琪同志来给我们作学术报告,张所长非常忙,不但所里工作很多,而且承担社会上的工作也很多,张所长是全国人大代表,又是科学代表,还是黑龙江省政协委员。这次张所长来北京参加本次科学代表大会,这次开会时间也非常紧张,他几个星期都没有休息,明天又准备回去,现在百忙之中给我们作学术报告是很不容易的,这对我们是非常的关怀和大力的支持。张所长是黑龙江省名老中医,在中医界做了大量工作,在临床方面有很深的造诣,特别是心血管病和肾脏病,经验非常丰富。这次报告对于我们提高中医理论,对心血管病如中风等的临床治疗经验很有帮助,下面我们欢迎张所长做报告。
这次方老让我给大家介绍一下中风,现下这个材料还很不成熟。因为我本人对这个病的经验也不是太多,学术造诣也不深厚,方老过奖了。我恐怕满足不了大家的要求,我讲了以后大家若有什么意见希望能提出来。这个材料一共三个部分,第一部分是对本病的论述,第二部分是症状,第三部分是治疗,我着重讲第二、第三部分,尤其是第三部分。
一、中风病概论
我们从临床观察,中风这种疾病包括很多疾病,但其中主要是脑出血、脑血栓形成及脑栓塞。这种病现在看来对老年人威胁非常大。有统计材料显示:脑血管发病率比心血管病还高,在老年人中死亡率也相当高。第一部分我准备从祖国传统医学方面对本病进行探讨。这只是个代表性的整理,不是完全的。因为前人对中风的论述非常丰富,我们只是找其中有代表性的论述一下。
中风分为真中风和类中风两类。有两个学说分类,一个是《医宗金鉴》分类法:真中、类中、中火、中痰、中气,风火湿痰现在一般已不采用。现在一般按王履的《医经溯洄集》来分类。真中即风邪外中,外面受了风邪,类中就不是,下面有论述。最早的记载是《灵枢?刺节真邪论》:“虚邪偏荣于身半,入身内及营卫,营卫稍衰则真气聚,邪气独留发为偏枯。”这个原意是营、卫气衰则气血不足,腠理空虚,这时风邪乘虚外入,中风以后产生偏枯,偏枯就是半身不遂了。当然还有《素问?风论》:“风进五脏六腑之腧则为偏风”,大家可以找原书看一看。《内经》里对此病亦已有记载。到《金匮要略?中风历节病脉证治》说:“风之为病半身不遂,脉微而数,中风使然。”更具体就分中经、中络、中腑、中脏,到《金匮要略》似乎就和临床结合起来了,它比《内经》有进一步的分类法,而且指导了一些症状,这到目前在临床上还是有一定意义的。以上这是我国文献上关于中风最早的记载。以后到《诸病源候论》说得更具体,里面讲风痱,风口紧候,风舌强不得语候,说得更详细,描写症状也比较细致。到了《备急千金方》又分为风痱、风语两大类,风痱实际上就是中经中络这一类,因为言不变志不乱,神志比较清楚,只是半身不好使,中风失语就是中腑中脏这一类,症状为神志昏迷不醒。另外,《外台秘要》也有一些论述。唐宋以前对本病的论述趋向于风邪外中,但也说外中风邪还是由于营卫衰,营卫空虚,外风邪入住,但离不了风,还是着重外风,后人称之外风论也叫真中风。到了金元以后,刘、李、朱首创此病乃属内风,认为前人不对,刘河间强调火,李东垣强调气虚,朱丹溪强调痰。刘河间说:“俗云风者,言末而亡其本也,俗谓诸风而又瘫痪诸证者,宜非肝木之风实甚而卒中之也。”是说中风瘫痪之风不是外来风邪、不是肝木之风实甚,是由于
良“由将息失宜而心火暴甚,肾水虚衰则阴虚阳实而热气浮越而心神昏冒,筋骨不用而卒倒无所知也。他主张心火暴甚,肾水衰微,心肾失调,心肾不交,而发生猝倒昏迷,多因喜、怒、悲、思、恐之无制过极而中者。我们现在临床观察多数都有这个诱因,现代医学观点是脑血管硬化,大部分都有情志的变化,这样的例子还是不少的,所以中医强调七情学说,我觉得很重要。我们看了脑出血病人多数都有情志变化。
所以,五志情志非常重要,五志过极容易致中风,真的是古人从实践里总结
出来的,临床上这种情况也还是很常见的,这个因素现在叫诱因,诱因不可忽视,忽视了就容易出问题,所以刘河间说的将息失宜是有道理的。另外,就是这个疾病卒中以后,一派热象,这个情况也常有。比如,有体温高、中枢性发热。因手脚热得厉害,烦躁不安,把被子都掀了,糊里糊涂他也不让盖,一派热象,这个我一会儿讲证候的时候再讲。五志过极,心火暴甚,肾水衰微―――刘河间也是从实践中得来的这个理论,他善于总结实践,在实践的基础上提出这个论点,还是很有道理的,有关治疗的我以后再谈。
再有就是李东垣,认为这个病病机在于元气不足而邪凑之。他说人之气与天地之疾风名之,取象比类。就像宇宙间风一样。故风非外来风邪,乃本气自病也。元气亏损以后才产生这个。凡年逾四旬气衰者多有此疾,壮岁之际无有也。这句意思是说正年富力强的时候没有这个病。貌肥盛者则间有,意思就是很胖的人形盛气衰,这样的人有这个病是少数的。这也是李东垣从实践中观察得来的。现在我们看到好多的脑血栓形成的病人,有时候就出现这个情况。但这个就不是刘河间说的那个一派热象的病人。这个一般是虚象比较多。
再有就是朱丹溪,他认为西北地区得这个病的是真中风,东南地区得这个病的朱丹溪说它是痰。东南地区皆是湿土生痰,痰生热,热生风。他主张痰,主张痰也对。我们临床观察有不少这种病人喉中痰声如拽锯。嗓子里这个就像拉锯似的就是痰,痰特别盛,而且多数人都是胖人,肥人多痰多湿嘛。所以,治这种病用化痰的药治疗,朱丹溪这个论述也有道理。
他们三个人都不是主张外风而是主张内风,不同的是有的主火,有的主气,有的主痰。这反映了我们金元时代三大家的学术争鸣,他们一反前人论述,认为不是外风也是本病的一大进展和转折。
到了明朝张景岳时代,在总结前人的基础上加上自己的实践,张景岳提出本病的非风。他说这个病干脆就不要叫中风了,因为它不是外风何必叫风呢。他说非风病即古人中风也。此证多见猝倒,猝倒多于昏愦,本皆内伤七损颓败使然,原非外感风寒所致。凡此病者,多因素不能慎,为七情内伤或酒色过度,先伤五脏之真阴,此致本病之本也。又说殆其阴亏于前而阳损于后,阴陷于下阳泛于上,以致阴阳相失精气不交,所以忽而昏愦猝倒,故中年之后乃有此病。张景岳主张肾虚,肾阴亏损,疾损颓败,伤了五脏的真阴,才致病之本,阴阳俱虚,我们临床观察,脑动脉硬化的病人多数有肾虚的症候,从中医辨证,比如说手颤、肢麻、腰酸、头晕、脑子空、眩晕,这属于肾阴亏损,像这样的例子很多,用补肾药,症状可明显减轻。张景岳提出肾虚,是又在三大家的基础上创立的。他又提出用补肾的方法治疗这个病,对中风病的治疗又丰富了一部分内容。
到了清朝的时候,叶天士又进一步阐明,精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢的病机。他这个学说和张景岳的一致,都属于肝肾阴亏,虚风内动。根据这个病机,又是肢麻、眩晕、头晕,脉往往弦大,但一定是按着脉却脉,没有搏击力量,肝肾阴亏这个情况。他们俩论点基本一致。
到王清任《医林改错》谓本病元气亏损过半,他说人身有十成元气,亏损一半,到了五成。这五成气到右边就左边瘫痪,到了左边就右边瘫痪,这就和李东垣论的这个气虚一致,不过比李东垣更具体一些。
到了近代民国时期,张山雷《中风斟诠》,引证《素问》,血瘀于上使人薄厥,血之与气并走于上则为大厥,这个薄厥、大厥就相当于脑出血及脑血管痉挛。张锡纯叫脑充血,《医学衷中参西录》立两个方子,一个是建瓴汤,一个是镇肝息风汤,治疗脑充血则较前人更为具体,到了张锡纯时代就和西医有点结合,所以,比前人更具体。现在大致介绍一下前人对这个病的有代表性的论述,纵观前人,唐宋以后内中风叫真中风,非风邪叫类中风。从临床体会我观察,真中风大部分相当于某些神经系统疾病,关于这个例子不少,过去说真中风没有外中风邪的,但是我们在临床观察确实有。
还有一项是先有内热后中风的,风邪入经络,舌强难言,半身不好使,这还是中风,中医就叫中风,不是脑血管病。这类中风是真中风,是受了外风,就给用了大秦艽汤,明显好转。后来治好了,胳膊也逐渐伸开了,再后来说话也好了。像这类怎么办呢,西医诊断不是脑血管病,是神经系统病,所以我们就按外风给他治疗,就治愈了。
我的体会是这类都属于外风。但中风不语,不是脑血管病,类中风才相当于脑血管疾病,大致就这么一个轮廓。
还有就是中风预兆也有记载,比如《医学三字经》、王清任的《医林改错》等,大致分为两类,虚的就是缺血性中风。脑出血用补阳还五汤很少有效,而且用了后效果会坏了很多。实证就是热病属于脑出血一类疾病,虚证补气、活血、补肝肾、息风,实证清热、化痰、息热开窍,辨证准确治疗多能取效。这是第一部分。下面给大家介绍历代各家对中风病的证候论述,前人论述很丰富,大家可以多找些参考书。
二、中风病的证候分类
中风的证候有许多类中风,相当于脑血管疾病。从临床体会中,《金匮要略》记载的中经中络,就像《备急千金方》说的风痱。这个相当于脑血栓及脑出血轻者,有小量出血的。小量出血脑血管病人不出现昏迷,也有半身瘫痪,属于中经中络一类。中脏中腑相当于脑出血较重的,中腑中脏分闭症和脱证,甚至出现神志昏迷,牙关紧闭,两手紧握拳,用手掰开还握上。闭证又分阴证和阳证。阳闭就是热象,像面赤、气促、鼻息鼾声拽锯,像拉锯似的,大小便都没有或者小便有点像红茶似的,舌苔黄腻舌绛干,甚则?缩,体温较高,脉弦数或滑数,血压高属于闭证的阳闭。我体会到就像刘河间说的那样五志过极,心火暴甚,肾水虚衰不能制之。阴闭就是闭证之有寒痰者,这个临床表现是面白唇紫,不像潮红,这个是面色发黄、白痰涎壅盛,这个痰跟阳闭没什么区别,四肢不温,阳闭手心特别热,把手掰开手心热;阴闭四肢不温,舌苔白腻。也有先阴闭后阳闭,这个在临床也不少见。
也有这类的,所以阴阳不是固定的,中医里阴阳是互根的,从临床观察有阴转阳、有阳转阴,一般阴转阳都是病人向愈的希望,往好的方向转化;阳转阴一般都是恶化。比如《伤寒论》里也是这样描述的,三阳证转到三阴证,到了三阴就危险了,特别是少阴证,少阴死症非常多。阴阳是正邪交争的反应,这个阴证往往在正衰的情况下才反应为阴证,随着症候的变化,我们用药也应该变化。
除了闭证还有脱证,脱证除了昏迷与闭证相同外,另外,出现表现口开眼和,恶寒息微,手撒遗尿。这个脱证一般是手撒,不是拳握紧,手开了,遗尿自己也不知,汗出肢冷,舌白润,脉细弱,血压一般升不上来,相当于呼吸循环衰竭。这个脱证如经中西医结合治疗,有的也有抢救过来的,西药也用升压药,血压升上去了巩固不住还会降下来,往往西医用升压药以后,中医用大量人参、附子,再加山萸肉,有时候用龙骨、牡蛎再加用黄精。我们抢救过几例,跟西医同志们
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