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| 編輯推薦： |
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本书由首都医科大学附属北京胸科医院的多学科专家团队精心编写，汇集了胸部肿瘤领域一系列极具代表性的临床病例，从多学科视角对诊断、鉴别诊断及治疗策略进行了深入分析与讨论。书中不仅详细解析了病例的临床特征、影像特点、病理诊断及诊疗思路，还结合国内外最新研究进展，提供了丰富的影像学图片和病理照片，直观呈现胸部肿瘤的特征，充分体现了病例的典型性与指导性。
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| 內容簡介： |
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本书由首都医科大学附属北京胸科医院的多学科专家团队共同编写，精选了一系列胸部肿瘤相关疾病中的代表性病例，从多学科视角对诊断、鉴别诊断、治疗策略进行了分析与讨论，不仅对病例的临床特征、影像特点、病理诊断、诊疗思路进行了专业且极具针对性的解析，还结合国内外临床及基础研究进展进行了点评与要点归纳，同时提供了典型的影像学图片及相应的病理照片，以期直观呈现相应胸部肿瘤特征，充分体现病例的典型特点。本书病例真实，条理清晰，阐释全面，具有很强的实践指导性，非常适合胸部疾病相关专业医师阅读参考。
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| 關於作者： |
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主编：张同梅，主任医师，首都医科大学附属北京胸科医院综合科副主任，美国内华达大学医学院访问学者。长期从事胸部肿瘤肺癌、纵隔肿瘤、胸膜间皮瘤等的临床、教学和科研工作；兼任首都医科大学肿瘤学系委员；北京抗癌协会早癌筛查专业委员会第一届青年委员会委员；北京抗癌协会第一届肺癌专业委员会委员；中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员；中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会精准医疗专家委员会常委；JCO中文版肺癌专科青年编委；《中华诊断学电子杂志》审稿专家；首都卫生发展专项项目评审专家库成员。
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| 目錄：
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病例 1 双肺多原发肺腺癌的诊治
病例 2 双肺鳞癌综合治疗
病例 3 多原发敏感突变肺腺癌的综合治疗
病例 4 合并活动性肺结核的肺鳞癌患者的免疫治疗
病例 5 EGFR 突变阳性晚期肺癌靶向治疗后的肉瘤转化
病例 6 腰椎结核与骨转移瘤的鉴别诊断
病例 7 局限期小细胞肺癌患者的免疫新辅助治疗
病例 8 晚期非小细胞肺癌
病例 9 双肺占位病变的诊治经过
病例 10 局晚期肺鳞癌同步放化疗后免疫治疗
病例 11 晚期肺腺癌合并系统性硬化患者的诊治
病例 12 EGFR 突变阳性合并 ALK 重排的晚期肺癌
病例 13 腺性乳头状瘤的诊治
病例 14 早期肺腺癌立体定向放射治疗
病例 15 心力衰竭的早期肺癌患者的放射治疗
病例 16 Ⅱ期肺鳞癌根治性放射治疗
病例 17 Ⅲ期肺鳞癌患者的综合治疗
病例 18 广泛期小细胞肺癌脑转移放射治疗
病例 19 广泛期小细胞肺癌胸部放疗
病例 20 成人肺部黏液性囊腺瘤患者的治疗
病例 21 局部晚期肺鳞癌患者的新辅助治疗
病例 22 胸壁占位的诊治
病例 23 双肺多发原发肺癌患者的诊治经过
病例 24 肺内结节患者的随诊过程
病例 25 肺内腺鳞癌患者的手术治疗
病例 26 肺结核患者治疗中肺内结节的随访变化
病例 27 CT 表现为囊腔型病变的肺浸润性黏液腺癌
病例 28 硬化性肺细胞瘤患者的诊治
病例 29 胸腔巨大纵隔肿瘤侵及上腔静脉
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| 內容試閱：
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前 言
恶性肿瘤在全球范围内严重威胁人们的生命健康，是仅次于心血管疾病的第二大疾病死亡原因。2022年的统计数据显示，肺癌是全球发病率第一的恶性肿瘤，同时也是癌症死因的第一位，给社会、个人及家庭造成了沉重的身心及经济负担。因此，肺癌的早期发现、诊断和治疗有重要意义。
首都医科大学附属北京胸科医院在胸部疾病的诊疗、科研、教学和预防方面独具特色，拥有丰富的临床经验和科研能力，有长期大量的病例积累和丰富的经验。随着循证医学的不断进步和完善，胸部恶性肿瘤(尤其是肺癌)的诊疗也在不断更新，对实践病例的展示可以体现对疾病认识和诊治的演变过程，能更好地体现诊疗细节，因此编写一部可供实践参考的病例集非常必要。
本书聚焦于胸部肿瘤的诊治，汇聚了首都医科大学附属北京胸科医院多个学科的典型病例，将胸部疾病相关的诊断、鉴别诊断及诊疗思路转归、治疗理念转化融入一个个鲜活的病例当中，具有重要的临床意义及社会价值。诊疗团队对近年来的典型病例进行了整理回顾，收集了来自结核科、感染科、肿瘤科、胸外科、影像科、病理科等多个科室的众多疑难特殊病例，专家组针对病例进行了精读、讨论和点评，通过大量文献展示了所涉及的知识背景，然后整理汇编成书，旨在向各位关注胸部相关疾病(尤其是胸部肿瘤)的同行分享来自首都医科大学附属北京胸科医院的经验及教训，为关注此领域的专业人士提供一些启发和线索，为精准诊疗提供参考和依据，为胸部疾病诊疗贡献力量。
本书通过对胸部肿瘤经典病例的展示和深入评析，为医学专业人士提供实践经验和思路，帮助读者增进对这些疾病的认识与理解。作者团队不仅注重病例的选择和分析，更注重对胸部肿瘤相关知识的普及和传播。书中病例均配有详细的点评及讨论，旨在引导读者深入思考，进而更好地理解和掌握胸部肿瘤的诊疗知识。书中所述集理论与实践、专业与科普于一体，内容全面深入，涵盖了胸部肿瘤诊治的各个方面，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗手段及预防措施等内容，充分体现了首都医科大学附属北京胸科医院对胸部疾病的整体综合诊治能力。
肿瘤相关专业知识和诊疗技术在不断发展更新，在编写过程中，我们力求病例内容和诊治信息的真实性、准确性、完整性和时效性，但限于篇幅，书中收录的病例不能囊括所有胸部肿瘤相关疾病，点评部分也是基于专家自身的工作背景和经验，可能存在一些偏颇或欠妥之处，欢迎同道批评指正，以期再版时做得更好。
病例2双肺鳞癌综合治疗
【病例介绍】
患者男性，75岁。主诉间断咳嗽2年余。
1.现病史 患者2年前无明显诱因出现咳嗽，2021年3月11日就诊于我院，查胸部CT平扫提示双肺多发占位，纵隔淋巴结肿大，双侧胸膜增厚(图2-1)。2021年3月22日行右肺穿刺活检提示鳞状细胞癌；VENTANA结果示PD-L?22C3(<1%)。2021年3月29日行左肺上叶团块穿刺活检提示鳞状细胞癌伴坏死；VENTANA结果示PD-L122C3(80%)。左肺上叶团块穿刺活检组织送检NGS基因检测提示TP53突变。患者双肺鳞癌诊断明确。
2.既往史 高血压10余年，血压最高180/120mmHg，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪、硝苯地平等药物降压治疗。
对于高龄，病情复杂的患者，需要采用多学科诊疗模式，结合肿瘤内外科、放疗科、影像科、病理科多学科的力量，快速为患者确诊并且结合每一个患者的具体情况选择创伤最小，患者最能获益的治疗方式。
否认结核、疟疾病史；否认心脏病史；否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史；否认手术、外伤、输血史；海鲜过敏，过敏反应为全身瘙痒；预防接种史不详。
3.家族史 否认冠心病、高血压、糖尿病、肿瘤和遗传性疾病家族史。
4.体格检查 体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压134/84mmHg。神清，精神可。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音正常，A?5.诊断①左肺上叶鳞癌(cT?N?M?，ⅢB期)，纵隔淋巴结转移，双侧胸膜增厚，左肺内转移，右肺上中叶鳞癌(cT?N?M?，ⅢB期);②免疫相关性皮疹；③免疫相关性肺炎；④高血压3级(极高危组)。
6.诊疗经过2021年4月—2021年9月予患者行第1~6周期化疗联合免疫治疗(图2-2)，具体剂量为白蛋白结合型紫杉醇200mg(D?、D?) 顺铂60mg、40mg(D?~D?)，联合替雷利珠单抗200mg(D?)，最佳疗效为部分缓解(partial response，PR)，上述治疗完成1个月后患者复查胸部CT，提示左肺下叶肺部感染，因抗感染治疗影响免疫治疗效果而停用免疫治疗1次，后予患者静脉滴注替雷利珠单抗200mg维持治疗2次，治疗过程中患者颜面部出现散在暗色皮疹，不伴瘙痒，考虑为免疫相关性，分级1级，予外用激素类药物后好转。19个月余前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气短等症状，复查胸部CT提示双肺多发斑片影新出现(图2-3)，考虑免疫相关性肺炎可能性大，分级2级，给予静脉注射甲泼尼龙治疗并逐渐减量，后复查胸部CT提示双肺炎症较前吸收，左肺上叶病灶较前增大(图2-4)，遂予患者行全身PET-CT检查，右肺上叶后段，左肺上叶尖后段高代谢结节，病变仍有明显肿瘤活性残留，双肺门淋巴结转移不能完全除外，余躯干未见明显转移，遂于4个月余前开始先后予患者行左肺上叶病灶立体定向放射治疗(单次剂量1000cGy，次数5次，总剂量5000cGy)及行右肺上叶病灶立体定向放射治疗，单次剂量700cGy，次数8次，总剂量5600cGy。放疗完成1个月后复查头胸腹CT示，左肺上叶病灶较前明显缩小，右肺上叶病灶较前无明显变化，余部位未出现新病灶(图2-5)。
【难点分析】
患者老年男性，慢性病程。患者主要临床表现为咳嗽，活动后喘憋。右肺病变穿刺(2021年3月22日)提示鳞状细胞癌。免疫组织化学结果：PD-L122C3(<1%)。左肺上叶团块穿刺活检(2021年3月29日)鳞状细胞癌伴坏死。免疫组织化学结果：PD-L?22C3(80%)。患者双肺均为原发鳞癌，分期均为ⅢB期，患者高龄，既往长期大量吸烟史，肺功能差，不能耐受手术。但是，同时作为一名PD-L?高表达的患者，基于RATIONALE307研究中对于ⅢB~IV期初治肺鳞癌患者，替雷利珠单抗联合紫杉醇 含铂方案化疗优越的疗效数据，我们为这名患者制定了化疗联合免疫治疗的治疗方案，取得了部分缓解的疗效，并且维持了24个月，但后期在免疫治疗维持治疗的过程中，患者出现免疫相关性肺炎，不良反应分级为2级，我们根据指南给予积极处理并停药，患者的相关症状很快改善。但在此过程中，患者的肿瘤出现了进展，且PETCT检查提示双肺病灶均有肿瘤残存活性成分，其他部位没有出现转移，我们又为这名患者制订了体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)方案，在保证患者生活质量的情况下再次取得了非常不错的疗效。
【专家点评】
近年来，免疫治疗取得的突破性进展在肺癌治疗中具有里程碑式的意义。有一项RATIONALE307研究显示，对于ⅢB~IV期初治肺鳞癌患者，替雷利珠单抗无论联合白蛋白紫杉醇 卡铂还是联合紫杉醇 卡铂，相较于紫杉醇 卡铂单纯化疗方案，联合治疗均显著延长了主要终点中位无进展生存期(PFS)[7.6个月vs.5.5个月，风险比(HR)=0.48，P<0.0001;7.6个月vs.5.5个月，HR=0.52，P=0.0001]，显著降低疾病进展风险52%和48%。在疗效的稳定性方面，替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇 卡铂组和联合紫杉醇 卡铂组中位缓解持续时间(DoR)分别长达8.6个月和8.2个月，相较于单纯化疗组(4.2个月)延长了近1倍，且总体安全性和耐受性均良好。这名患者也从这种联合治疗模式中获益，但免疫治疗的常见不良反应，免疫相关性肺炎的出现导致了免疫维持治疗无法顺利进行。在这个患者出现疾病进展后，体部立体定向放射治疗，作为一种短程大剂量的治疗方式，非常适合于这名患者这种高龄，疾病只在肺内出现局部进展的情况，疗程短，效果好，拥有很大的治疗优势。
【病种介绍】
肺癌在中国是发生率和致死率最高的癌症。多数患者在初诊时已为晚期，能接受根治性手术的患者仅占25%～30%。非小细胞肺癌(non-small celllung cancer，NSCLC)约占肺癌总数的80%。鳞癌和腺癌是非小细胞肺癌最主要的两种病理类型，肺鳞癌约占非小细胞肺癌的30%。其中，肺鳞癌早期症状隐匿，大多数患者确诊时已是晚期，且肺鳞癌常发生于老年人、原发病灶常为中央型，治疗难度大，中位生存期比其他非小细胞肺癌亚型患者短约30%，晚期肺鳞癌患者的5年生存率仅为5%。根据来自多个研究的A级证据，一致认为晚期肺鳞癌患者可从PD-1/PD-L?抑制药中获益，且不良反应可控。无论是一线或二线治疗，对于肺鳞癌患者的治疗方案选择上都应考虑到免疫治疗带来的获益。
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